CHELLES GRIMPE – NOUVELLE INSCRIPTION 201 6-2017
NOM : -PRENOM : -DATE de NAISSANCE : .../.../... -SEXE : F/G
ADRESSE :
TEL PORTABLE : ADRESSE MAIL : @
TAILLE POUR TEE-SHIRT (à entourer) : XL L M S 12/1 3ans 9/11 ans
pour les mineurs
MERE : NOM PRENOM PORT ADRESSE MAIL
@
PERE : NOM PRENOM PORT ADRESSE MAIL
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L’inscription au club vaut acceptation de l’adhérent à la publication de photos ou vidéos sur le site internet de Chelles Grimpe ou réseaux sociaux.
Fait à Chelles le / / 2016 signature
Tarifs Applicables pour les inscriptions 2016/2017 :
(-20 € pour le 2ème ou 3ème ou plus inscrits de la même famille)
Inscription Adulte Jeune né de 1996 à 1999 Jeune né à partir de 2000
annuelle 123 € 118 € 108 €
Matériel indispensable : 1 frein /descendeur (ex : reverso ou tube, pas de 8) + 1 mousqueton à vis de sécurité
Matériel conseillé (prêté par le club en cas d’absence) : 1 paire de chaussons d’escalade, 1 dégaine Matériel prêté par le club : baudrier, corde
Les licences ne seront validées que si le dossier est complet soit : > Fiche d’inscription complétée et signée
> Certificat médical obligatoire
> 2 photos d’identités obligatoires
> Paiement complet licence
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e)
autorise les responsables de Chelles Grimpe à faire procéder à l’hospitalisation de mon enfant
,
ainsi qu’à toute intervention chirurgicale, en cas d’absolue nécessité, décidée par un médecin hospitalier. fait à Chelles le
signature : / / 201
CHELLES GRIMPE – association loi 1901 pour la pratique de l’escalade
Pratique de l’escalade au gymnase Georges Cousin – avenue Claude Bernard 77500 CHELLES
Dossier à déposer complet au gymnase aux horaires de pratique, ou par courrier à : CHELLES GRIMPE – 59 rue Charles De Gaulle 77470 VILLEV